No. Register : xxxxxxxxx
Tanggal Kunjungan : xx Februari xxxx
Tanggal Pengkajian : xx Februari xxxx
Nama Pengkaji : xxxxxxxxx
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny. “N” / Tn. “N”
Umur : 41 tahun / 45 tahun
Nikah / Lamanya : 1 × / ± 20 tahun
Suku : xxxxxxx
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : xxxxxxx
DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan HPHTnya tanggal xx Mei xxxx.
2. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang ke-7 dan pernah mengalami keguguran 1×.
3. Ibu mengatakan kehamilannya sudah berumur 9 bulan.
4. Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya sejak awal bulan Oktober xxxx sampai sekarang.
5. Ibu mengatakan mengkonsumsi tablet penambah darah.
6. Ibu mengatakan telah mendapatkan suntikan TT pada tanggal xx Desember xxxx di RSUD xxxxx.
7. Ibu mengatakan sebelum hamil ibu menjadi akseptor KB, dengan menggunakan kontrasepsi Pil.
DATA OBJEKTIF ( O )
1. GVII PV AI
2. HTP tanggal xx Februari xxxx.
3. Umur kehamilan xx minggu x hari
4. Pemeriksaan Fisik :
a) Keadaan umum ibu baik dan kesadaran komposmentis
b) Berat badan sebelum hamil : 56,5 kg
Berat badan selama hamil : 64,4 kg
TB : 155 cm
LILA : 27 cm
c) TTV
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 ×/menit
Suhu : 36,5oC
Pernapasan : 20 ×/menit
d) Konjungtiva tampak merah muda dan tidak ikterus.
e) Tidak ada karies.
f) Tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis.
g) Terjadi hiperpigmentasi pada areola mammae.
h) Abdomen
– Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
– Tampak striae albicans
Palpasi : – Leopold I : TFU : 34 cm ( 2 jbpx )
– Leopold II : Punggung kiri ( PUKI )
– Leopold III : Presentase kepala
– Leopold IV : BAP
– LP : 90 cm
– TBJ : TFU X LP
: 34 X 90
: 3060 gr.
Auskultasi : DJJ : 136 ×/menit terdengar jelas, kuat dan teratur di bagian kiri abdomen ibu yaitu antara simfisis dengan umbilikus.
i) Pemeriksaan Penunjang
– Pemeriksaan Laboratorium
HB : 10 gr %
Urine : – Albumin : (-)
– Reduksi : (-)
ASSESMENT ( A )
Diagnosa :G VII PV AI, umur kehamilan 38 minggu 3 hari, persentase kepala, puki, BAP, intrauteri, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.
PLANNING ( P )
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa kehamilannya dalam keadaan normal, letak kepala dan tanda-tanda vital ibu dalam batas normal.
2. Memberikan HE pada ibu tentang :
a) Gizi pada ibu hamil seperti mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung protein, kalsium, dan zat besi seperti telur, kacang-kacangan, hati, daging dan sayuran.
b) Istirahat yang cukup seperti mengurangi aktifitas kerja terutama pekerjaan yang berat dapat menimbulkan kecapaian dan keletihan.
c) Personal hygiene seperti selalu menjaga kebersihan mengganti pakaian, memotong kuku, menjaga kebersihan rambut dan genitalia agar selalu terhindar dari infeksi.
3. Memberikan penjelasan tentang tanda-tanda bahaya selama kehamilan seperti perdarahan jalan lahir, sakit kepala hebat, bengkak pada wajah dan tangan, nyeri perut hebat, demam, pengeluaran cairan dari vagina atau KPD dan penurunan gerakan janin.Jadi apabila ibu mengalami salah satu dari tanda tersebut maka ibu harus segera mencari bantuan ke Puskesmas atau RS terdekat.
4. Penatalaksanaan pemberian tablet Fe 1 X 1, diminum sebelum tidur pada malam hari.
5. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif kepada bayinya kelak, dan ibu bersedia mengikuti anjuran tersebut.
6. Menganjurkan ibu untuk menjadi akseptor KB, dan ibu bersedia mengikuti anjuran tersebut.
7. Mendiskusikan tentang persiapan menghadapi kelahiran yaitu ibu berencana melahirkan di Puskesmas Kassi-kassi, yang akan mendampingi ibu adalah suami.
8. Mengingatkan ibu untuk selalu berdoa, dan ibu bersedia melakukannya.