No. Register : xxxxx
Tanggal kunjungan : x Agustus xxxx, Jam xx.xx wita
Tanggal pengkajian : x Agustus xxxx, Jam xx.xx wita
IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas istri / suami
Nama : Ny “D” / Tn “B”
Umur : 28 Tahun / 29 tahun
Nikah/lamanya : 1 kali / 2 thn
Suku : xxxxxxxx
Agama : Islam / islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : xxxxxxxxx
B. Data psikologis / fisiologis
1. Riwayat kehamilan sekarang
• Keluhan utama: sering pusing dan oedema pada kedua kaki
• Riwayat keluhan utama : Ibu sering pusing sejak tanggal 1 agustus 2008 dan di sertai dengan adanya oedema pada kedua kaki
• Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran sebelumnya
• HPHT Tanggal 21 – 01 – 2008
• TP Tanggal 14 – 10 – 2008
• Ibu mengatakan umur kehamilanya sudah 8 bulan
• Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat terutama pada perut sebelah kanan dan tidak merasakan nyeri
• Ibu pernah mendapat imunisas 2 kali
• Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tampa resep dokter
2. Riwayat kesehatan / penyakit yang lalu dan sekarang
• Ibu tidak ada riwayat penyakit menular dan infeksi
• Ibu tidak ada riwayat penyakit hipertensi, jantung paru-paru dan DM
3. Riwayat haid
• Menarche : 15 tahun
• Siklus haid : 27-30 hari
• Lamanya : 5-7 hari
• Dismenore : tidak ada
4. Riwayat sosial ekonomi
• Menikah 1 kali dengan suami sekarang sudah 2 tahun 3 bulan
• Menikah usia 22 tahun
• Ibu tinggal dengan suaminya
5. Riwayat emenuhan kebutuhan dasar
a. Pola nutrisi
– Makan 4-5 kali sehari selama hamil
– Makan nasi, lauk-pauk, sayur mayur
– Porsi makan sedang
-Ibu mengatakan minum air putih 6-7 gelas sehari
b. Pola eliminasi
-BAK : frekuensi 4-5 kali sehari
-BAB : frekuensi 1 kali sehari
c. Pola istirahat
-Tidur siang kurang
-Tidur malam 7-8 jam/hari
d. Pola hygieni
-Mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun mandi
-Menggosok gigi setiap kali habis mandi
-Mencuci rambut 2-3 kali seminggu
-Ganti baju setiap selesai mandi
C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum baik
2. Kesadaran komposmentis
3. Berat badan sekarang
4. TTV : TD : 130/90 MmHg
N : 80 kali/menit
S : 36,5 ºc
P : 24 kali/menit
5. Kepala
Inspeksi : Rambut di ikat, hitam dan panjang
Palpasi : Rambut tidak rontok, penyebaran rambut tidak
Rata
6. Mata
Inspeksi dan palpasi : konjungtiva merah muda
7. Muka dan wajah
Inspeksi : warna kulit hitam tidak ada kloasma
Palpasi : Oedema ada wajah
8. Leher
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan
pembuluh limfe
9. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Puting susu terbentuk
Areola Hyperpigmentasi
Palapasi : Puting susu tidak lecet, tidak ada pengeluaran
kolostrum, tidak ada massa dan nyeri tekan
10. Abdomen
Inspeksi : Tonus otot perut tegang, tampak stria alba dan
linea nigra
palpasi : Mengukur ppanggul luar
-Distansia spinarum : 25 cm
-Distansia cristarum : 30 cm
-Boudelague : 18 cm
-Distansia posterior : 9 cm
Auskultasi : Djj terdengar jelas pada kuadran kiri
atasdengan frekuensi 140 kali/menit
11. Ekstremitas bawah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
palpasi : oedema positif
perkusi : refleks patella positif kiri dan kanan
12. Pemeriksaan lab
-Albumin : ( +7 )
-HB : 9 gr %
-Reduksi : ( – )