No Register : xxxxx
Tanggal masukr umah sakt : xx juli xxxx
Tanggal pengkajian : xx juli xxxx
IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas pasien
Nama : Ny “H” / Tn “T”
Umur : 62 thn / 70 thn
Nikah/lamanya : 1 kali / ± 20 tahun
Suku : xxxxxxx
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SD
Pekerjaan : IRT / buruh haraian
Alamat : xxxxxxxx
B. Keluhan utama
– Ibu mengatakan ada benjolan di bagian bawah perut sejak 1 tahun yang lalu
C. Riwayat keluhan
– Ibu mengatakan ada benjolan di perut bagian bawah
– Ibu mengtakan ada benjolan di rasakan sejak 1 tahun yang lalu
– Ibu mengatakan pembesaran perut di rasakan setiap hari makin membesar
D. Riwayat kesehatan lalu
– Klien mengatakan tidak pernah operasi sebelumnya
– Klien tidk pernah mnum jamu atau obat untuk mengobati
penyakitnnya
E. Riwayat Obstetri
1. Riwayat menstruasi
– menarch: 16 tahun
– lamanya: 7 hari
– siklus: 28- 30 hari
2. Riwayat KB
– Tidak pernah berKB
F. Riwayat Ginekologi
Klien tidak pernah menderita penyakit alat kandungan
G. Riwayat sosial Ekonomi
– Klien tinggal bersama suaminya di rumah sendiri
H. pemenuhan kebutuhan dasar
1. Pola nutrisi
– Sebelum sakit
Frekuensi makan 3 X sehari ( nasi, lauk, sayu) minum 7- 8
gelas/ hari
– Selama sakit
Tidak ada perubahan tetapi porsinya sedikit
2. Pola Eliminasi
– Sebelum sakit
BAK: 4- 5 kali/ hari tidak ada gangguan warna kekuningan
dan berbau amis
BAB: 1 kali / hari, tidak ada gangguan warna kecoklatan
konsistesi lunak
– selam sakit
Tidaka ada perubahan
3. Pola istirahat
– Sebelum sakit
Tidur siang 1-2 jam
Tidur malam 6- 7 jam
– Selama sakit
Tidak pernah tidur siang
Tidur malam 5 jam ( tidur normal +- 7- 8 jam)
4. Personal Hygiene
– Sebelum sakit
Mandi 2X sehari dan keramas 1X sehari
Sikat gigi 2X sehari
Ganti pakean tiap kali hbis mandi
– Selama sakit
Mandi 1X sehari dan keramas 3X seminggu
Sikat gigi 2X sehari
Ganti pakean 1X sehari
I. Data Psikologi
1. Pasien dan keluarga berharap dapat sembuh
2. Pasien sering bertanya tentang penyakit dan operasinya
3. Pasien merasa khawatir dengan penyakitnya
J. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum baik
2. TTV: TD : 130/ 80 mmHg S : 36,5 ºc
N : 84 x/ menit P : 20 x/menit
3. Kepala
Inspeksi: kulit kepala bersih, rambut tidak mudah rontok
Palpasi: Tidak ada masa
4. Wajah
Inspeksi : Ibu nampak cemas
5. Mata
Inspeksi : kungungtiva merah muda, sklera putih, tidak
ikterus
6. Telinga
Inspeksi: bersih
7. Hidung
Inspeksi: tidak ada sekret dan polip
8. Mulut
Inspeksi: lidah bersih, tidak ada canes
9. Leher
Palpasi: tidak ada pembesaran kelenjar tyrai, jugularis
dan kelenjar linfe
10. Pyudarah
Inspeksi : tidak simtris kiri dan kanan
Palpalasi : tidak ada masa
11. Abdomen
Inspeksi : nampak pembesaran perut bagian bawah, tidak ada luka bekas operasi
Palpalasi : TFU sehingga pusat teraba benjolan dengan konsistensi padat
12. Genetalia Eksterna
Norma ( tidak ada kelainan )
13. Ekstremitas
Inspeksi: tidak ada Varices
Palpalasi tidak ada oedema
14. Pemeriksaan penunjang
– HB: 9,0 gr%
– Trombosit: 220 mm
– Leukosit: 115 mm
– EKG : tidak ada kelainan pada jantung
– USG : tumor abdemen sebelah kanan
– Bilirubin total : –
– Bilirubin indiret: 0,12 mg/ 100 ml